A partir desta terça-feira (1º), os planos de saúde terão 24 horas para informar, assim como fornecer documentação caso não ofereçam cobertura médica (exames ou procedimentos) em Mato Grosso do Sul.
O acréscimo à Lei nº 3.885, de 20 de abril de 2010, que determina a obrigatoriedade dos planos de saúde de enviar informações e documentos ao consumidor, foi sancionado pelo governador Eduardo Riedel (PSDB) e publicado no Diário Oficial.
Alteração:
A Lei 6.313 de 2024, proposta pelo deputado estadual Paulo Duarte (PSB), acrescenta a alteração que, na prática, conforme explicou a reportagem do Correio do Estado, oferece maior transparência.
Com isso, em caso de situações em que o plano de saúde não ofereça assistência, seja para algum exame específico ou intervenções complexas, terão que fornecer toda a justificativa ao consumidor.
"Não [estou dizendo] que o plano está sonegando informação ou está descumprindo contrato, mas existe uma coisa que é a falta de transparência. Porque quando você assina um contrato com regras que são de forma unilateral, quem estabelece as regras é o plano de saúde. E, cá entre nós, 99% das pessoas não conseguem ler tudo que está no contrato", explicou Paulo Duarte, e completou:
"Então o que acontece? Quando você precisa de um plano, às vezes você tem uma negativa, e a pessoa fica sem saber, ou pode correr o risco de ser uma mera interpretação do texto do contrato. E assim, ninguém quer usar plano de saúde até precisar. Eu diria que é mais uma coisa ligada a dar transparência à relação entre o plano de saúde e o usuário deste plano."
Dentro disso, os planos deverão informar:
- negativa de cobertura parcial ou total de exames;
- procedimentos médicos, cirúrgicos ou de diagnóstico;
- tratamento e internação.
A comunicação deve ocorrer dentro do sistema do plano de saúde ou mesmo por envio de mensagem (SMS) dentro do prazo de 24 horas.
A operadora do serviço de saúde deve emitir o documento (mesmo sem solicitação), de maneira clara, explicando o motivo da recusa.
A lei ainda indica que a justificativa não deve conter informações vagas, abreviações ou códigos.
O que a lei entende como negativa?
A alteração ao texto da Lei nº 3.885 (20 de abril de 2010) considera como recusa o custeio da assistência à saúde "de qualquer natureza, ainda que fundamentada em lei ou cláusula contratual."
Caso o plano não ofereça cobertura, deverá entregar os seguintes documentos ao consumidor:
- comprovante da negativa de cobertura com nome do cliente e número do contrato;
- o motivo da negativa, de forma clara, inteligível e completa, vedado o emprego de expressões vagas, abreviações ou códigos;
- a razão ou a denominação social da operadora ou seguradora;
- o número do Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ) da operadora ou seguradora;
- o endereço completo e atualizado da operadora ou seguradora;
- uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura.
Hospitais
Já na situação em que o paciente esteja internado, cabe ao responsável solicitar à unidade uma declaração que contenha o motivo da recusa de maneira concisa.
Além disso, deverão fornecer:
- documento contendo a data e a hora do recebimento da negativa de cobertura;
- laudo ou relatório do médico responsável, atestando a necessidade da intervenção médica e, se for o caso, sua urgência, ou documento reprográfico que o replique de forma fidedigna, sob responsabilidade do hospital.
Segundo a lei, o descumprimento dos termos implicará no art. 56 da Lei Federal nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, que imputa sanções administrativas.
Situações que envolvam urgência e emergência, a recusa implicará em pena de multa em UERMS (Unidade Fiscal Estadual e Referência de Mato Grosso do Sul), que será definida pela Justiça.