Relatório final da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) admite a possibilidade de que houve falha na manipulação de medicamentos no setor de quimioterapia na Santa Casa de Campo Grande, mas não tem como afirmar com certeza quais teriam sido as causas. Ressalta, ainda, não ter provas que confirmem a hipótese. Mortes de pacientes em tratamento estão sendo investigadas pela polícia, que já providenciou exumação de corpos.
De acordo com o relatório de “investigação de surto de eventos adversos graves e óbitos pós-quimioterapia na Santa Casa de Campo Grande” ocorreram quatro casos graves, incluindo três mortes, de pacientes que se submeteram “à infusão quimioterápica no Centro de Oncologia e Hematologia de MS, no mês de junho de 2014. O surto apresentou um caráter localizado e restrito a este serviço de saúde”.
Segundo ainda o documento, “os resultados indicam como principal hipótese a ocorrência de falhas no processo de manipulação dos quimioterápicos infundidos nestes pacientes no Centro de Oncologia e Hematologia de MS, o que é reforçado por processo que denotam a ausência de garantia de qualidade e de comprometimento com a segurança do paciente”.
Os pacientes foram submetidos aos procedimentos no período de 24 a 28 de junho deste ano. O relatório enfatiza que “ (...) sendo que todos foram expostos no dia 24 de junho, considerado como o provável dia associado com a hipótese de falhas do processo de manipulação do Centro de Oncologia e Hematologia de MS”.
Assim, de acordo com o documento “ressalta-se que, devido à ausência de rastreabilidade, com insuficiência de registros e falta de procedimentos padrão por parte do Centro de Oncologia e da Santa Casa de Campo Grande, não foi possível a identificação de hipótese mais específicas quanto a quais falhas do processo de manipulação do fato ocorreram (possibilidade de superdosagem ou troca de medicações) e, tampouco, há prova materiais, no momento, que confirmem esta hipótese”
O relatório, elaborado por quatro especialistas da Anvisa com auxílio de autoridades locais e dirigentes do hospital, também faz recomendações tanto para a própria Anvisa como para a Vigilância Sanitária de Mato Grosso do Sul e para o Centro de Oncologia e Hematologia e Santa Casa.
Recomendações
Os técnicos que procederam as investigações recomendou que a Anvisa coopere com o Estado no monitoramento das condições sanitárias do Centro de Oncologia.
Anvisa fez recomendações para o Centro de Oncologia e Hematologia e Santa Casa
Para o Centro de Oncologia e Hematologia e Santa Casa de Campo Grande as recomendações são para que desenvolva “ambiente organizacional que valorize cultura da Segurança do Paciente” e também “pautar-se nos regulamentos sanitários (...) e nos protocolos de segurança do paciente, elaborado pelo Ministério da Saúde, em especial o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos”.
Para a Vigilância Sanitária de Mato Grosso do Sul, as recomendações são para que fortaleça suas ações “junto aos serviços de Oncologia do estado e adotar medidas cabíveis quando necessário”, além “de monitorar dentro do prazo, o cumprimento das não conformidades listadas no Relatório de Inspeção n 079/2014” e encaminhar o presente relatório aos Conselhos Regionais de Medicina (CRM-MS), Enfermagem (cOREN-MS e Farmácia CRF-MS), no seu Estado, para conhecimento”.
Outro lado
O advogado constitucionalista André L. Borges Netto, que representa o Centro de Oncologia e Hematologia de MS, informou que o Relatório da Anvisa não é conclusivo, apontando apenas uma possibilidade, que merece ser melhor investigada, o que já vem sendo feito por outros órgãos.
Informou que “os médicos, proprietários do Centro de Oncologia e Hematologia, continuam a lamentar os óbitos, porque médicos recebem formação para salvar vidas, o que sempre fizeram”.
Disse ainda que “é caso de aguardar o aprofundamento das investigações em curso, estando absolutamente tranquilos de que não fizerem nada de errado, inclusive já tendo contestado o registro de que haveria falhas administrativas nos tratamentos oncológicos realizados”.
