A Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) manteve multa de R$ 64 mil aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à Unimed de Campo Grande, por negar a beneficiária do plano de saúde, uma adolescente de 12 anos, a cobertura para troca de implante coclear.
De acordo com o processo, a beneficiária fez a solicitação para a troca do implante coclear em 2017 e teve a cobertura negada pelo plano de saúde.
O implante coclear é um dispositivo eletrônico utilizado para restaurar a função da audição nos pacientes portadores de deficiência auditiva profunda, que não se beneficiam do uso de aparelhos auditivos convencionais.
A partir da reclamação da cliente do plano, a ANS, agência reguladora, instaurou processo administrativo por infração à Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e aplicou multa no valor de R$ 64 mil pela conduta lesiva ao consumidor por parte da Unimed.
Por discordar da sanção, a Unimed ingressou com ação na 2ª Vara Federal de Campo Grande, de embargos de declaração contra a multa, sob argumento de ausência de cobertura obrigatória e tipicidade da conduta.
A cooperativa admitiu que negou a troca do aparelho, mas afirmou que o pedido da beneficiária se referia a substituição de prótese que não apresentava defeito ou avaria e que a pretensão de substituição da cliente "era tão somente a atualização da tecnologia implantada" e que a troca, neste caso, não seria de cobertura obrigatória.
A juíza federal Janete Lima Miguel ressaltou, no entanto, que documentos anexados aos autos apontam que a beneficiária, que tinha 12 anos na época, estava com dificuldades de audição, atestada por seu médico assistente, o que indica o mau funcionamento do aparelho, autorizando a troca.
"Ainda que o motivo da substituição fosse tecnologia defasada do aparelho, a substituição é devida pela operadora do plano de saúde, haja vista os fundamentos transcritos, no sentido de que 'o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo'”, disse o juiza.
Assim, a Justiça Federal entendeu que não houve irregularidade na apuração e imposição da penalidade administrativa.
A sentença confirmou a tutela provisória que autorizou o depósito judicial do valor da multa para conversão em renda da parte ré, após o trânsito em julgado.
Recurso
A Unimed recorreu ao TRF3, alegando abusividade da autarquia federal na autuação e no processo administrativo, e pediu a nulidade do auto de infração e redução do valor da penalidade pecuniária para R$ 5 mil.
O juiz federal convocado Samuel de Castro Barbosa Melo, em decisão monocrática, negou provimento ao recurso ao considerar que o processo administrativo tramitou com regularidade, em observância ao devido processo legal, sem violação aos princípios do contraditório e ampla defesa.
O magistrado salientou que a necessidade da troca de implante coclear foi atestada por médico otorrinolaringologista e por fonoaudiólogo.
“O implante coclear, a troca e a manutenção de prótese externa ligada ao ato cirúrgico, para garantir a atualidade e o adequado funcionamento do aparelho, devidamente atestado por médico assistente, integram o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela Resolução Normativa ANS nº 387/2015, bem como o contrato contempla a segmentação hospitalar de acordo com a Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura.”
Quanto ao valor pecuniário, o magistrado ressaltou que a quantificação da penalidade está em consonância com o exercício de poder de polícia da Administração Pública.
“A autoridade administrativa, em seu juízo de conveniência e discricionariedade, respeitou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade aplicáveis ao caso concreto, de modo a apurar o montante devido a título de multa”, acrescentou.
Com isso, a Unimed interpôs agravo interno.
Ao analisar o novo recurso, o relator, desembargador federal Mairan Maia, ponderou que as alegações da empresa não trouxeram elementos capazes de modificar a decisão agravada.
Desta, a Sexta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno e manteve a multa de R$ 64 mil à operadora do pano de saúde. otorrinolaringologista e por fonoaudiólogo.
“O implante coclear, a troca e a manutenção de prótese externa ligada ao ato cirúrgico, para garantir a atualidade e o adequado funcionamento do aparelho, devidamente atestado por médico assistente, integram o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela Resolução Normativa ANS nº 387/2015, bem como o contrato contempla a segmentação hospitalar de acordo com a Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura.”
Quanto ao valor pecuniário, o magistrado ressaltou que a quantificação da penalidade está em consonância com o exercício de poder de polícia da Administração Pública.
“A autoridade administrativa, em seu juízo de conveniência e discricionariedade, respeitou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade aplicáveis ao caso concreto, de modo a apurar o montante devido a título de multa”, acrescentou.
Com isso, a Unimed interpôs agravo interno. Ao analisar o novo recurso, o relator, desembargador federal Mairan Maia, ponderou que as alegações da empresa não trouxeram elementos capazes de modificar a decisão agravada.
Assim, a Sexta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno e manteve a multa de R$ 64 mil à operadora do pano de saúde.
