Uma cliente da Unimed Campo Grande, entrou com processo contra o plano de saúde, através da Defensoria Pública de Mato Grosso do Sul, depois da empresa cobrar cerca de 1.474,2% a mais, na mensalidade do plano do seu filho de quatro anos.
De acordo com a ação de revisão de contrato, com pedido de tutela de urgência, o valor pago saiu de R$ 245,40 para R$ 3.863,21 em um mês.
No documento, a promotora pública relata que a cliente contratou o plano, tendo como beneficiário seu filho, de quatro anos, que é portador do Espectro Autista (TEA), e que por isso, precisou de uma série de tratamentos como psicoterapia comportamental, fonoterapia especializada em linguagem e terapia ocupacional, mas, um tempo após iniciar os tratamentos, chegou uma cobrança extra de coparticipação.
“Referidos tratamentos sempre foram custeados pelo plano de saúde, sem a cobrança de qualquer coparticipação pelas sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, vide os boletos de novembro, dezembro de 2023, janeiro e fevereiro de 2024”, informa o texto.
No entanto, segundo o processo, em abril desse ano, a cliente foi “surpreendida com a cobrança extra de coparticipação no valor de R$ 3.863,21, referente à terapia método ABA, dos meses de outubro, novembro, dezembro de 2023 e janeiro de 2024”.
A promotora informa também que mesmo com o risco de cancelamento do plano por inadimplência, a cliente deixou de pagar a mensalidade, pois o plano de saúde não emite faturas distintas e a mãe não dispõe de recursos financeiros para pagar todo o boleto, que une a mensalidade, de R$ 245,40, e a coparticipação cobrada.
“No mês seguinte, maio, teve a nova surpresa ao verificar a cobrança do valor de R$ 1.677,18, sendo R$ 1.431,78 a título de coparticipação”, expõe a ação, que insere ainda que a Unimed se “recusa facilitar o adimplemento da obrigação principal, pois emite um único boleto para cobrança da mensalidade e coparticipação”.
A promotora do caso, frisa que a cliente não concorda com o pagamento da coparticipação, e que essa iniciativa por parte do plano de saúde está “em desacordo com a Resolução Normativa 469/2021 da ANS, que assegura número ilimitado de sessões para procedimentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para os pacientes com espectro autista, que é o caso do filho da autora”.
No processo, é relatado que o espectro autista é uma condição que exige tratamento contínuo e sem prazo para término, sendo assim, a cobrança de coparticipação se mostra como um fator restritivo para o tratamento da criança.
A promotora informa ainda que, mesmo que a Unimed alegue que não há previsão de cobertura para as terapias necessárias no caso, está infringindo a norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece que a “operadora está obrigada a disponibilizar atendimento com profissionais de saúde aptos a executar o método BOBATH, indicado pelo médico assistente para tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TGD”.
A Unimed Campo Grande, informou através de nota que tem como princípio seguir todas as regulamentações e determinações da ANS.
“Ressaltamos que para o caso em questão, aguardamos a publicação oficial do judiciário para cumprirmos com as determinações. Orientamos ainda a observãncia das regras contratuais, que seguem as legislações vigentes”, acrescenta em nota o plano de saúde.
CASOS
Dados do Núcleo dos Direitos do Consumidor, da Defensoria Pública de MS, apontam que até junho deste ano, 190 atendimentos foram realizados em Campo Grande, contra planos de saúde. No ano passado, o total foi de 386 casos e em 2022, o número de atendimentos foi de 300 casos.
“Os casos que a Defensoria atua contra planos de saúde envolvem cobranças abusivas, envolvem muitos tratamentos não cobertos, que é igual esse caso, que a família requereu atendimento para a criança que tem autismo, e o plano de saúde não quer. Muitos casos, se não a grande maioria, são relacionados a esses tratamentos”, informa a assessoria da Defensoria Pública.
Ao todo, dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) revelam que até outubro de 2023, 4.066 processos foram registrados contra planos de saúde no Estado, cerca de 13 por dia.
O principal motivo que levou os sul-mato-grossense para a Justiça foi a solicitação de tratamento médico-hospitalar, que somou 2.220 ações.
Os demais processos foram: 987 para fornecimento de medicamentos, 478 para fornecimento de insumos e 381 devido a reajustes contratuais.
Saiba
No final de maio, o juiz Giuliano Máximo Martins determinou que o plano emita novo boleto para pagamento apenas da mensalidade de R$245,40.
