Depois de negar o pagamento pelo tratamento médico de um paciente, uma seguradora de saúde foi condenada a ressarcir mais de R$ 140 mil. A decisão é do juiz José Eduardo Neder Meneghelli, da 11ª Vara Cível de Campo Grande e cabe recurso.
Segundo o processo, o cliente contratou os serviços da seguradora em 1997 e, em 2011, passou por grave problema de saúde. Ele precisou ser transferido para hospital em São Paulo e arcou com as despesas de R$ 236,7 mil entre exames, medicamentos, despesas médicas e hospitalares.
Mesmo cumprindo todas as formalidades exigidas, segundo o autor da ação, ele teve negado o ressarcimento total das despesas. A seguradora o devolveu apenas percentuais das taxas cobradas, o que o paciente entendeu haver desconsideração do equilíbrio contratual e da boa-fé. Assim, a empresa teria deixado de pagar ao cliente pouco mais de 50% das despesas desembolsadas por ele.
A seguradora, em contestação, alegou estar de acordo com o contrato, pois “o serviço é prestado mediante o reembolso ao segurado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços”, como consta no processo.
O magistrado explica que “nos termos da apólice o autor poderia se utilizar dos profissionais que formam a rede referenciada, cujas despesas seriam pagas diretamente pela ré ou procurar atendimento de outros profissionais de saúde, cujos valores seriam antecipados pelo segurado que seriam ressarcidos mediante reembolso, nos termos do contrato”.
Porém, o cliente alegou que nunca assinou, recebeu ou contratou as condições gerais levadas ao processo pela empresa de seguros. O Código de Defesa do Consumidor dispõe que os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
O juiz pontua que o “contrato deve conter disposições claras, do ponto de vista prático, porque mesmo em se tratando dos contratos de adesão, não se pode deixar de observar princípios mínimos de informação do produto contratado e suas peculiaridades, como no caso, a forma de reembolso das despesas médicas que foi feita”.
Para o juiz, “havendo flagrante violação das normas que protegem o consumidor, ante a falta de clareza e a dificuldade em se compreender se os valores pagos ao autor realmente são os devidos, a pretensão do segurado há de ser acolhida”, sentenciou.
Assim, a seguradora fica condenada ao reembolso integral dos valores pagos pelo cliente, no valor de R$ 142.398,76, corrigidos pelo IGPM.
