O tão aguardado julgamento sobre a validade constitucional da Lei nº 14.454, de 2022, lei que, aliás, alterou a Lei de Planos de Saúde para estabelecer em quais situações os planos de saúde deverão cobrir tratamento solicitado pelo beneficiário que estiver fora do rol da ANS, e que gerou muitas críticas.
Eu ouvi, principalmente daqueles que têm uma certa aversão ao STF, dizerem que a coisa só piorou. Outros dizendo que complicou mais, que prejudicou a vida dos consumidores de planos de saúde, que foi decisão pró-operadora. E, para acentuar o tom da preocupação, a indagação do tipo: o que o STF fez conosco?
Ao tomar conhecimento integral da decisão pela Suprema Corte, o que pude notar é que foi conferida validade à Lei nº 14.454, de 2022. Dizendo de forma simples e direta num primeiro momento: os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamento ou medicamento que estiver fora do rol da ANS, conforme a Resolução Normativa 465/2021.
Apesar do rigor na referida regra, certo é que ela comporta exceções que a flexibilizam, justamente por estarmos lidando com vidas humanas – aliás, esse é um dos fundamentos que devem ser ratificados pela nossa sociedade quando a questão é saúde.
Nesse sentido, num segundo momento, para que a operadora reveja a sua negativa, o tratamento ou medicamento que o beneficiário necessita para o restabelecimento de sua saúde deverá atender aos seguintes requisitos.
Ter o seu devido registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), não podendo ser tratamento experimental; prescrição por meio de um laudo do médico ou odontólogo (e aqui não basta um simples relatório), deve ser um laudo médico bem detalhado; indicação de que tal tratamento é o único capaz de surtir efeito na melhora do quadro clínico do paciente, por não termos mais nenhum outro que o substitua; comprovação de que este tratamento tem eficácia científica na literatura médica e com fortes evidências respaldadas por órgãos técnicos de alto nível em questão de saúde, como o Conitec e o Natjus.
Importante esclarecer que esses critérios são cumulativos, não vale atender um ou outro. Diante disso, podemos concluir, sinceramente, que o STF só ratificou o que já vinha sendo seguido atualmente no cenário jurídico acerca do assunto.
E apesar dos repetitivos bordões: se rol taxativo ou exemplificativo... Aberto ou fechado... Taxativo mitigado... O que importa é que tal decisão conferiu uma segurança jurídica para o caso.
Agora, o que temos é uma decisão que ratificou a lei para concluir, dentro das premissas expostas, que: os planos de saúde só deverão cobrir tratamento ou medicamento que fizer parte do rol da ANS, uma vez que é por meio dele que as operadoras encontram amparo e segurança de não oferecer risco à saúde do paciente.
Para situações fora do rol da ANS, o paciente precisará mover uma ação judicial demonstrando que o tratamento dele atende aos requisitos descritos acima com segurança, tanto para ele quanto para o plano de saúde.
Portanto, o STF, por maioria de votos no seu julgamento, não fez nada conosco senão atender o que recomenda a Lei de Planos de Saúde no artigo 10 e nos parágrafos 12 e 13, que tratam exclusivamente do plano referência e os referidos requisitos fixados, não havendo nisso sentido algum de retrocesso jurídico ou social.
