O tema de hoje é sobre a abusividade, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de limitações impostas na cobertura de tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelos fornecedores de planos de saúde.
A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, com respeito à dignidade, saúde e segurança (artigo 4º do CDC).
Em consonância, o artigo 6º do CDC estabelece, dentre os direitos básicos do consumidor, o direito à proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços e a proteção contra práticas abusivas impostas no fornecimento de produtos e serviços (art. 6º, incisos I e IV do CDC).
Por sua vez, o artigo 20, §2º do CDC descreve como impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente dele se esperam e o art. 39, inciso V do CDC descreve, como prática abusiva, exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva.
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que será amparado quando necessário. Essa confiança gerada no consumidor outorga legítimas expectativas, principalmente a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar.
Ao limitar cobertura a determinados tratamentos ao portador de TEA, o fornecedor de planos de saúde incorre em infração aos direitos elencados nos artigos 4º; 6º, I e IV; 20, § 2º e 39, V do CDC, citados acima.
É certo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS disciplina, na Resolução n. 428/2017 o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, contendo a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados.
No entanto, a intenção do legislador é incluir o melhor atendimento possível nas hipóteses excepcionais, em proveito do consumidor, usuário do plano de saúde, dispondo acerca do mínimo obrigatório.
Não havendo limite máximo definido e ainda assim, no contexto prático do caso concreto, as operadoras de plano de saúde em geral acabam por optar em oferecer apenas e exclusivamente o mínimo definido pela agência reguladora, por questões meramente financeiras em detrimento dos consumidores.
No caso do portador de TEA, o tratamento se dá por equipe multidisciplinar de saúde e em consultas/sessões de alta intensidade, muitas vezes durante longos períodos.
Conforme o caso, sendo que qualquer limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicoterapia, prescritas pelos profissionais multidisciplinares, impõe uma barreira indevida ao atendimento de saúde adequado dessas pessoas através dos planos de saúde em geral.
Cumpre ressaltar, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça declarou a abusividade de limites de sessões de terapia e de limitações temporais e que a 2ª Vara Federal Cível da sessão Judiciária do Estado de Goiás que, em Ação Civil Pública proposta pelo Ministério Público Federal em desfavor da ANS declarou a inaplicabilidade para o tratamento de autismo de limitações previstas na Resolução n° 428/2017 no que toca à consultas/sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para pessoas portadoras de TEA, usuárias de planos privados de assistência à saúde.
Assim, recomendamos aos consumidores que, se houver limitação na cobertura dos serviços citados pelas operadoras de planos de saúde, procurem os órgãos de proteção e defesa do consumidor para orientações.
