No início deste mês, entraram em vigor as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que tratam do conteúdo e do prazo para respostas dos planos de saúde às solicitações de procedimentos solicitados por seus beneficiários, especialmente no que diz respeito às negativas. A comunicação, repleta de ruídos entre as partes, vale destacar, representa um ponto de muita discórdia e de muita judicialização envolvendo a relação entre consumidores e operadoras.
Antes dessa relevante determinação da ANS, beneficiários muitas vezes enfrentavam longos e angustiantes períodos de espera por uma resposta definitiva para liberação de algum procedimento médico, incluindo exames e tratamentos, trazendo muito mais que frustrações e impactos emocionais, mas também diversos prejuízos à saúde dos pacientes diante de processos morosos e que eram concluídos com uma negativa desacompanhada de qualquer justificativa detalhada. O resultado evidente era uma relação complicada entre consumidores e operadoras de plano de saúde que tomava o rumo de ações judiciais como recurso para que o beneficiário conseguisse o atendimento solicitado.
A nova regra da ANS, sem dúvidas, deve trazer maior proteção ao beneficiário. Estabelecida na Resolução Normativa nº 623/2024, a determinação exige que operadoras de planos de saúde respondam com celeridade a autorização ou a negativa de procedimentos. Em casos de urgência ou emergência, a resposta deve ser imediata. Para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas, o prazo é de até 10 dias úteis. Já para os demais casos o prazo é de até 5 dias úteis. Para demandas assistenciais ligadas ao contrato, como cancelamento e portabilidade, o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis.
Para todos os casos, respostas genéricas passam a ser proibidas. Retornos como “em análise” e “em processamento” não devem ser aceitos. As respostas precisam ser claras, completas e com linguagem acessível. Caso a negativa a um procedimento médico seja fundamentada, a resposta deve incluir razões detalhadas, informações sobre alternativas e, se possível, orientar o beneficiário quanto às próximas etapas para contestação ou recurso.
A norma também determina que as operadoras atendam às solicitações que não envolvam cobertura de procedimentos, que os beneficiários possam acompanhar on-line essas demandas, além de divulgarem de forma clara seus canais de atendimento em seus sites, incluindo contatos da Ouvidoria.
Temos que considerar a nova determinação da ANS um importante avanço na proteção ao consumidor, em vários sentidos. Primeiramente, com um prazo estabelecido e mais curto para respostas, o beneficiário não fica mais dependente da boa vontade da operadora. Findam-se os longos períodos de incerteza, algo fundamental para quem deseja cuidar da saúde, justamente o motivo que leva o beneficiário a procurar o serviço do plano.
Depois, com o estabelecimento do prazo e a obrigatoriedade de respostas fundamentadas, não mais vazias, a relação entre as partes ganha a necessária transparência. Por exemplo, ao fundamentar a negativa para uma solicitação, o usuário poderá compreender os motivos da recusa, facilitando a contestação ou o recurso administrativo, se for o caso.
O fortalecimento da fiscalização é outro ponto que garante ao beneficiário maior proteção. A nova norma aumenta a responsabilidade das operadoras, que precisam aprimorar seus processos internos para cumprir o prazo estipulado, e isso deve gerar impactos positivos para quem toma o serviço dos planos de saúde. Com essa mesma fiscalização mais rigorosa, acredita-se ficar mais difícil para as operadoras recorrerem a negativas indevidas ou injustificadas, o que reforça a proteção do direito à saúde do consumidor.
Com responsabilidades definidas de forma mais assertiva, como dita a norma da ANS, a relação tão conturbada entre operadoras de planos de saúde e beneficiários pode melhorar, trazendo maior segurança e confiança entre as partes, abrindo caminhos para uma desejada promoção da cultura de atendimento mais voltada ao bem-estar do usuário.
Para tudo isso acontecer, claro, é essencial que as operadoras de planos de saúde ajustem seus processos internos, adequando sites e demais canais de comunicação, bem como invistam em treinamento de funcionários. Do outro lado, também é importante que os beneficiários conheçam seus direitos e saibam como reivindicá-los de forma adequada.
O direito à saúde é inegociável. E, no caso da saúde suplementar, onde existe a relação entre beneficiário e plano de saúde, temos diretamente envolvido o direito do consumidor, outra ferramenta irrevogável da Justiça para que sejam evitadas ou punidas abusividades que levam, todos os anos, milhares de pessoas aos tribunais em busca desses direitos feridos.
