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A crescente judicialização da saúde e o rol taxativo da ANS

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Dados recentes da Agência Nacional de Saúde (ANS) revelaram um impressionante aumento de 374% das queixas de pacientes por negativa de atendimento de operadoras de planos de saúde na última década. Várias dessas queixas desaguam no Poder Judiciário, na forma de ações que visam à cobertura de tratamentos não listados pela ANS. 

Uma das hipóteses que podem explicar esse aumento das reclamações contra empresas de plano de saúde é a maior percepção, por parte dos usuários, dos direitos que possuem em relação à operadora de seu plano de saúde. Outra hipótese óbvia é um alto índice de descumprimento das operadoras.

Independentemente de suas causas, é certo que a judicialização de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde é um fenômeno crescente. A possibilidade de coberturas pelo plano de saúde de tratamentos não incluídos na lista da ANS foi uma das controvérsias de maior repercussão na pauta do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em 2022. A discussão principal foi sobre a natureza da referida lista – se taxativa ou exemplificativa. Por maioria de votos, a Segunda Seção do STJ definiu que o rol da agência reguladora seria, em regra, taxativo, ou seja, sem margem para ampliações.

Logo após essa decisão do STJ, em outubro de 2022, entrou em vigor a  lei 14.454, que instituiu novo critério, conhecido como “rol exemplificativo”. 

Segundo a lei, para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, caso o médico ou odontólogo prescreva tratamento ou procedimento não previsto no rol exemplificativo da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se o tratamento tiver eficácia comprovada, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou se houver recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Em suma, a nova lei transformou o rol taxativo em uma lista de referência, de forma a tornar imperativa a cobertura, além dos tratamentos incluídos na lista da ANS, de qualquer tratamento respaldado por recomendação médica e embasamento científico.

Contudo, mesmo com o advento da nova lei, as operadoras têm negligenciado o seu cumprimento, com a manutenção da conduta anteriormente praticada de restringir a cobertura aos procedimentos constantes na lista divulgada pela ANS.

Enquanto as operadoras continuarem a negar atendimento a seus filiados, a tendência que já observa é de aumento das reclamações  e das ações judiciais – com grande chance êxito, diga-se.

A limitação imposta por um rol taxativo resulta na exclusão de milhares de pessoas de tratamentos médicos essenciais, colocando em risco suas vidas. 

Essa prática irregular não impacta apenas os segurados. Na verdade, há um efeito relevante também no Sistema Único de Saúde (SUS), que, embora tenha a pretensão de ser universal, carece de recursos para atender adequadamente a toda a população que dele necessita. 

Quando um segurado de plano privado de saúde tem um tratamento negado, muitas vezes é obrigado a se valer da cobertura universal do SUS – cobertura que deveria ter sido proporcionada pela operadora privada – e, com isso, divide ainda mais recursos públicos escassos.

Vale lembrar que, conforme disposto na Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado. Além disso, são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público regular, fiscalizar e controlar as pessoas físicas e jurídicas que prestam esse serviço.

A nós, cidadãs e cidadãos, cabe exercer a cidadania e representar contra as irregularidades identificadas, inclusive, se for o caso, acionar o Poder Judiciário para garantir a aplicação da lei e o exercício de nossos direitos.

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Caminhos da vida

06/07/2024 08h00

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Cada ser humano tem origem e destino próprios. Mesmo que queira imitar alguém, jamais conseguirá na perfeição. A natureza é fantástica nesse sentido. A marca sempre será pessoal.

Assim essa humanidade caminhará e far-se-á original em seus sonhos e em seus projetos. E a curiosidade baterá à porta de cada ser, querendo descobrir os segredos da individualidade de cada ser. E não será difícil. Não na totalidade, mas em partes poderá, nem que seja por aproximação biológica tão somente. O mistério, contudo, continuará a existir.

Olhando a realidade tão fecunda em genialidades e em poderes, será maravilhoso encontrar um ambiente favorável ao silêncio e ao recolhimento. Entrar nessa sacralidade e contemplar tantas belezas e grandezas, para comungar do infinito desafiante da sensibilidade e da sabedoria ungindo a tudo e a todos com algo divinal e terno. Não precisa ter medo. Precisa ousadia e humildade.

Então, uma nova realidade se apresentará, desafiando a capacidade humana. É a realidade do mundo sobrenatural. São as cores de uma consciência simples, mas repleta de sentimentos e de vontade em construir um mundo mais simples e mais comprometido com a felicidade.

Percorrendo as páginas da Bíblia Sagrada, organizei um tanto melhor os conhecimentos e dirigi a atenção para algo um tanto difícil de entender. Trata-se de entender o comportamento humano diante da manifestação divina. Os seres humanos, pensando com conhecimentos humanos e querendo que tudo se voltasse para o divino. Ao mesmo tempo, querendo ser o melhor e mais perfeito dos seres.

Sabemos que todas essas ideias poderão contribuir maravilhosamente na construção de um mundo mais humano e mais fraterno. Imediatamente somos chamados a contribuir, dispondo dos conhecimentos e dos dons de que somos premiados e conduzindo essas forças a serviço da verdade e do bem para todos.

Cada qual veja quais os pensamentos que alimenta, e verá com honestidade qual obra assumiria. Analise o julgamento que emite diante da realidade social, cultural, política e até religiosa. Analise com honestidade, e verá o tanto que poderá mudar, ou melhorar, em seu ambiente e em sua vida.

Já é hora de olhar essa humanidade que compõe o universo, mas que ainda não se convence da necessidade urgente de que alguém, ou alguma ação, se levante do túmulo do medo e da covardia e conclame todos os povos a unirem as vozes em um clamor único, o clamor pela paz.

Caso contrário, a nova sociedade que está surgindo condenará e sepultará no túmulo da vergonha e da covardia a todos quantos pouco ou nada fizeram por uma comunidade mais solidária e mais humana.
O próprio Mestre e Senhor foi posto em análise de seus conhecimentos.

O povo que o acompanhava, admirava-se de sua sabedoria. Apesar de conhecê-lo como filho de carpinteiro, um simples trabalhador, causava estranheza o tanto de conhecimentos e tanta sabedoria. No entanto, atraía multidões.

Resta saber: nosso modo de viver atrai o povo para Deus ou para o comodismo e para a maldade?

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Aposentado pode permanecer em plano de saúde empresarial, mas tem que pagar de forma integral

05/07/2024 07h45

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Decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ)  determinou que ex-funcionários aposentados devem assumir a integralidade da mensalidade do plano de saúde, em modalidade de coparticipação. Tal entendimento foi consolidado no voto da ministra Nancy Andrighi, que ressaltou a necessidade de que o custo do plano de saúde, para aqueles que optarem pela manutenção do benefício após a aposentadoria, seja integralmente custeado pelo ex-empregado, incluindo tanto a cota do empregado quanto a do empregador.

A fundamentação está interpretada no artigo 31 da Lei 9.656/1998, que visa assegurar a continuidade do plano de saúde para empregados que se aposentam ou são demitidos sem justa causa, após terem contribuído por mais de 10 anos. Contudo, a mesma disposição legal estipula que tal manutenção está condicionada ao custeio integral por parte do ex-funcionário aposentado.

O caso tem origem em um recurso interposto por uma empresa contra decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que havia autorizado o ex-funcionário a pagar apenas a mesma contribuição dos empregados ativos. No entanto, o STJ reformou essa posição e entendeu que a continuidade do plano de saúde coletivo, em condições equivalentes às dos empregados ativos, sem a total assunção dos custos pelo aposentado, viola a mencionada lei e precedentes do STJ.

A interpretação do STJ foi no sentido de que permitir que o ex-empregado pague apenas a sua cota-parte, remanescendo a contribuição do empregador, seria uma forma de imposição de subsídio às demais partes envolvidas no contrato — ex-empregador, operadora do plano de saúde e empregados ativos.

Um aspecto destacado pela ministra Andrighi é a consideração de que impor ao ex-empregador ou aos demais beneficiários do plano o ônus de subsidiar os custos de um ex-funcionário aposentado comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Isso poderia gerar um encargo excessivo e potencialmente inviável para os contratos de planos de saúde coletivos mantidos pelas empresas.

Além disso, a decisão do STJ oferece uma alternativa prática ao ex-empregado aposentado que considerar inconveniente permanecer sob as novas condições: a possibilidade de exercer o direito à portabilidade de carência. Essa medida permite ao aposentado migrar para outro plano de saúde sem cumprir novos períodos de carência, desde que mantenha a continuidade da cobertura assistencial e respeite os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Portanto, a decisão da Corte Superior visa harmonizar o interesse de continuidade da cobertura assistencial para o inativo com a sustentabilidade dos contratos de planos de saúde coletivos, respeitando o equilíbrio econômico-financeiro e os preceitos estabelecidos pela legislação brasileira vigente.

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