Divulgado através da Organização Nacional de Acreditação (ONA), após análise de dados fornecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), os incidentes em procedimentos de hemodiálise ocupam o topo do ranking das chamadas falhas na assistência à saúde registradas em 2025 no Mato Grosso do Sul.
Em todo o País no ano passado foram registradas um total de 480.283 falhas na assistência, com Mato Grosso do Sul respondendo por aproximadamente 2,5% desses casos.

No compilado geral de todo o 2025, Mato Grosso do Sul anotou um total de 12.014 notificações nos mais variados procedimentos, com incidentes relacionados a falhas na hemodiálise somando 1.515 casos totais, uma média de quatro por dia.
Como bem apontado pela Organização, a notificação desse tipo de evento é obrigatória, porém, é descrito que muitas instituições sequer chegam a registrar o ocorrido junto ao chamado "Notivisa", o que por sua vez demonstra um possível cenário ainda de subnotificação.
Na análise nacional, grande parte dos registros ainda são feitos nos hospitais, que respondem por 428.231 falhas na assistência à saúde no ano passado. Clínicas e laboratórios, por exemplo, concentram as demais 52.052 ocorrências.
Falhas em números
Conforme a Organização Nacional de Acreditação, o Brasil vive uma crescente de falhas na assistência à saúde pelo menos desde 2023, quando foram registrados 368.028 eventos adversos. Já no ano seguinte, em 2024, foram 425.951, diante das 480.283 no ano passado, número 12% maior.
A maior parte dos eventos adversos do ano passado (249.230) deixaram danos leves aos pacientes, com 50.710 resultando em consequências moderadas e 10.458 em lesões graves, sendo que 3.158 evoluíram para óbito.
Há ainda a distribuição das identificações dessas falhas em 2025, descobertas pelos seguintes grupos:
- 202.157 | profissionais de saúde
- 19.814 | próprios pacientes
- 2.988 | familiares
- 1.429 | outros pacientes
- 432 | cuidadores e demais públicos
Gilvane Lolato é gerente-geral de Operações da ONA e, em nota, destaca a importância dessas notificações para que o próprio sistema de saúde evolua, tornando-se melhor e mais seguro para os próprios pacientes.
"É preciso reforçar que notificar não é sinônimo de punição, mas sim uma ferramenta essencial de aprendizado, melhoria contínua e fortalecimento da segurança do paciente. No processo de acreditação, analisamos todo o funcionamento da instituição para promover, diariamente, serviços mais seguros em toda a cadeia de atendimento", cita ele.
Entre os mais afetados, os idosos de 66 a 75 anos correspondem pela faixa etária mais impactada (85.164). Pacientes entre 56 e 65 anos respondem por 73.492 ocorrências, enquanto nas idades mais avançadas, entre 76 e 85 anos, houveram 68.101 registros.

