O Ministério Público de Mato Grosso do Sul (MPMS) instaurou uma investigação contra a Unimed de Campo Grande por possíveis práticas abusivas contra médicos cooperados, após indicarem um tratamento menos invasivo a uma paciente.
Os profissionais de saúde, dois cardiologistas que atuam em convênio com o plano, receberam penalidades da cooperativa após a paciente conseguir na Justiça o direito de passar pelo procedimento que, à época, não era autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Trata-se de uma senhora que, no período do ocorrido, tinha 82 anos e apresentava quadro de hipertensão arterial, diabetes e doença renal crônica. Apesar de ter perdido um rim em decorrência de um câncer, ela não necessitava de hemodiálise.
A paciente procurou a médica por apresentar estenose valvar crônica, que consiste em um estreitamento progressivo e persistente de uma ou mais válvulas cardíacas. Durante a consulta, ela foi encaminhada para avaliação com um especialista.
Portadora de múltiplas comorbidades, foi solicitado estudo para verificar a viabilidade de um procedimento minimamente invasivo, sendo prescrito o tratamento chamado Troca Valvar Aórtica por meio de cateter.
Com isso, seria evitada uma intervenção cirúrgica mais invasiva, que exigiria a abertura do tórax da paciente, o que poderia aumentar os riscos diante do histórico clínico e da idade avançada.
“Conforme esclarecimentos dos autores, a prescrição do procedimento TAVI se fazia imperativa diante das múltiplas comorbidades da paciente, somado ao fato de ela ser portadora de alto risco cardiovascular, com mortalidade para cirurgia convencional de troca valvar estimada em 8,383%”, apontou a defesa no processo.
Após a apresentação do método à paciente e aos familiares, por ser menos invasivo, foi feito o pedido de autorização para o procedimento TAVI. No entanto, a solicitação acabou sendo negada pela Unimed.
“Sob a justificativa de ‘o procedimento não está previsto no rol de cobertura (rol de procedimentos e eventos em saúde) da Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos da RN-ANS nº 428/2017’”.
Como o plano de saúde negou a cobertura, a paciente procurou a Justiça e teve o direito à saúde assegurado pela 1ª Vara Cível de Campo Grande, que autorizou a intervenção em caráter de urgência.
Punição dos médicos
A Unimed, por sua vez, denunciou a prescrição do procedimento ao Conselho Técnico e, mesmo diante do parecer dos médicos, instaurou um procedimento administrativo disciplinar.
Consta no processo que os conselheiros da cooperativa receberam a denúncia sob o entendimento de que os médicos violaram regras do estatuto ao solicitarem ao plano de saúde da Unimed um procedimento que não constava na lista de coberturas da ANS.
Ao cardiologista especialista que avaliou a paciente foi aplicada uma advertência. Já a médica recebeu penalidade que prevê a devolução do valor do procedimento, estimado entre R$ 78 mil e R$ 83 mil.
“Destaca-se que ambos pleiteiam a nulidade do processo administrativo, com a devida condenação da ré ao pagamento de reparação por danos morais, além da concessão de medida liminar, em razão de que os profissionais foram condenados no mesmo processo administrativo disciplinar, em virtude do mesmo fato: a prescrição do procedimento ‘Troca Valvar Aórtica por Transcateter – TAVI’, que não estava incluso, à época, no rol de cobertura da ANS”.
Consta ainda que, em nova sessão de julgamento realizada pela cooperativa em 9 de fevereiro de 2021, as partes não foram intimadas, e o processo ocorreu sem a presença da advogada dos profissionais.
A defesa também argumenta haver discrepância entre as penalidades aplicadas. Um dos médicos recebeu apenas advertência, enquanto a médica foi condenada a ressarcir o valor do procedimento.
“Entretanto, a condenação disciplinar foi distinta para cada médico, sendo aplicada a XX (nome preservado) a sanção de advertência confidencial em aviso reservado, além da condenação ao reembolso do valor correspondente às despesas da cirurgia”, consta nos autos.
Diante do exposto, a 25ª Promotoria de Justiça da Comarca de Campo Grande irá investigar eventuais práticas abusivas da Unimed contra médicos cooperados, em razão da abertura de processos administrativos pela prescrição de um procedimento.
Isso porque tais atitudes podem representar “violação ao direito à vida e à saúde” dos pacientes, refletindo em possíveis danos às pessoas atendidas.
